刑事自诉状格式范本

自诉人：姓名      ，性别       ,汉族      ，出生年月日      ，职业      ，住址      ，身份证号码      

被告人：姓名       ，性别       ,汉族      ，出生年月日      ，职业      ，住址      ，身份证号码 

案由和诉讼请求：(被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求)

事实与理由：(被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据)

证据和证据来源，证人姓名和住址

(主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址)

此致

__________人民法院

自诉人：

代书人：

年 月 日

附：(1)本诉状副本3份

(2)书证

(3)证物